这些关于医保的问题,都有答复了!

来源:[黄石日报] 日期:[2021-08-13 10:48]

新的国家药品目录对抗癌药物有什么调整,调整后的情况对药费支出有什么影响?住院15天后医生让办理出院再重新办理入院,这是医保部门的规定吗?被车撞伤后去医院治疗,可以用医保吗……在日常使用医保过程中,很多人因为对政策不了解,出现各种各样的疑惑。为帮助市民了解我市医保政策,12日,黄石市医疗保障局就市民关注较多的典型案例进行了集中释疑。

案例一:参保人A在某医院住院15日后医生让其出院,再重新办理入院手续。医生称这是医保部门的规定。

市医保局释疑:我市医保政策对参保人住院期限未作限制性规定,是否达到出院标准由医生依据临床诊疗标准判断。医疗机构在病人住院15天后要求其出院再办理入院手续,涉嫌违规分解住院,参保人遇到此情况可向市医保局举报:0714-6510319。

案例二:我市职工医保参保人B在异地某定点医疗机构住院,出院时医保仅报销40%左右,该人认为我市医保报销比例太低。

市医保局释疑:根据《黄石市职工基本医疗保险实施办法》(黄石政规〔2016〕7号)第二十七条规定:参保人员一个自然年度内在本市定点医疗机构首次住院的,职工基本医疗保险统筹基金起付标准为:三级综合医疗机构800元、三级中医等专科医疗机构600元、二级综合医疗机构500元、一级及其它医疗机构200元。一个自然年度内住院2次及以上的,起付标准降低100元。参保人员在异地医疗机构住院的起付标准统一为1000元。参保人员符合规定的医疗费用,扣减“二个目录”外、“二个目录”内项目10%个人自付、“二个目录”内甲乙类项目超限额标准等费用后,剩余部分纳入职工基本医疗保险统筹基金支付范围。参保人员纳入职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,在起付标准以下的(含起付标准)部分,由个人全额负担;在起付标准以上、最高支付限额以下的部分,按照一、二、三级医疗机构级别,统筹基金分别支付90%、88%、86%:异地医疗机构不分级别,统筹基金一律支付77%。退休人员报销比例分别提高2个百分点。

该患者报销比例较低主要原因为医保政策范围外医疗费用较多。

案例三:我市某医院多名肿瘤患者向市医保局咨询新的国家药品目录对抗癌药物有什么调整,调整后的情况对药费支出有什么影响。

市医疗保障局释疑:根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》有关规定,国家医保局会同相关部门认真开展2020年国家医保药品目录调整工作。本次调整始终坚持“保基本”的功能定位,按照“尽力而为、量力而行”的要求,更好地满足广大参保人的基本用药需求,助力解决人民群众看病就医的后顾之忧,对于药费支出巨大的肿瘤患者群体,党中央国务院高度重视抗癌药的保障情况。在国家医疗保障局成立伊始,就组织开展了抗癌药专项准入谈判,最终17种药品谈判成功纳入目录,并于2020年底协议到期。这17种抗癌药中,3种药品有仿制药上市被纳入乙类管理。14种独家药品按规则进行了续约或再次谈判,平均降幅为14.95%,其中个别一线抗癌药降幅超过60%。经测算,14种抗癌药降价,预计2021年可为癌症患者节省30余亿元。同时,本次调整还新增了17种抗癌药,其中包括PD-1、仑伐替尼等新药好药,目录内癌症用药的保障水平明显提升。

案例四:参保人李某某在路上被车撞倒了,经双方协商达成共识:车主赔偿参保人李某某一定的医疗、营养等费用,因被车撞倒后其他情况对方就不用管了。事后参保人李某某因感撞伤处不适到医院就医,诊断为骨折需住院手术治疗,医院不同意其此次住院治疗享受医保待遇。参保人李某某认为自己有医保,有病住院治疗是可以用医保报销的。

市医保局释疑:根据我国《社会保险法》第三十条的规定:

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

交通事故等存在第三方责任人的情况,应由第三方责任人承担医疗费用,医保不能予以报销。也就是说,李某某这种情况应该由肇事者承担医疗费用,医保不能报销。如果李某某自行到医院就医时,不对医生说明受伤的真实原因,而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销,就涉及到了欺诈骗保,是违法行为,医保部门可以对李某某进行行政处罚。

案例五:某单位领导人和职工达成一致意见,不按实际员工实际工资收入正常缴纳医保费,只将社平工资作为基数为员工参保缴费,觉得这样不影响职工的医保待遇。

市医保局释疑:根据我国《社会保险法》第八十六条规定:

用人单位未按时足额缴纳社会保险费的,由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

案例六:参保人A于2021年3月缴纳2021年的居民医保费,5月因病住院,系统提示待遇封锁期,医院解释由医保局解除封锁后报销。

市医保局释疑:每年9月1日—12月31日缴纳次年城乡居民医保费用,次年1月1日开始享受城乡居民医保待遇;超过规定缴费期限缴费的,仍按年度个人缴费标准缴纳保费,自缴费的第四个月享受当年城乡居民医保待遇。参保人员逾期缴费后,其封锁期内不能享受医疗保险待遇,所发生的医疗费用由个人承担。

案例七:以个人身份(灵活就业)参保人A去年已正常缴纳当年职工基本医疗保险费用(即正常缴纳保费至去年12月底),今年上半年一直未续缴保费,7月份参保人A因身体不适需要住院时,发现不能享受职工医保报销待遇。

市医保局释疑:我市以个人身份(灵活就业)参保人缴纳职工基本医疗保险费,从缴费的第4个月起享受基本医疗保险待遇。个人按规定连续缴费缴费期满后超过6个月未缴费的,认定为中断缴费,中断缴费期间不享受基本医疗保险待遇。中断缴费后,个人可自行选择补缴或不补缴中断缴费期间的职工基本医疗保险费,职工基本医疗保险待遇从缴费的第4个月起享受。

参保人A今年上半年一直未续缴保费,已超过6个月未缴费的属于中断缴费,中断缴费期间不享受职工基本医疗保险待遇。

案例八:我市职工医保参保人A(35岁)查询医保卡余额时,发现和参保人B(46岁)虽然属于同一个单位,医保缴费基数也相同,但是医保个人账户配置额不相同。

市医保局释疑:用人单位在职职工个人账户分两档记入:45周岁以下的,按本人缴费基数的3.2%的比例记入;45周岁及以上的,按本人缴费基数3.7%的比例记入。个人身份参保人员(不含退休)个人账户分两档记入:45周岁以下的,按本人缴费基数1.2%的比例记入;45周岁以上的,按本人缴费基数1.7%的比例记入”。

参保人A和B配置额不相同是因为两人的年龄不同,配置比例不同。(李艳芳