关于印发《黄石市职工大额医疗费用补助实施办法》的通知

大冶市、阳新县、各区人民政府，黄石经济技术开发区管委会，市政府各部门：

《黄石市职工大额医疗费用补助实施办法》已经市政府常务会审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

黄石市人民政府

2016年12月10日

黄石市职工大额医疗费用补助实施办法

为切实减轻职工大病医疗费用负担，建立健全我市职工多层次医疗保险体系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《黄石市人民政府关于印发黄石市职工基本医疗保险实施办法的通知》（黄石政规〔2016〕7号）规定，制定本办法。

一、对象范围

凡参加我市职工基本医疗保险的用人单位和个人，同时参加职工大额医疗费用补助（以下简称大额医疗费用补助）。

未参加职工基本医疗保险的用人单位和个人，不单独参加大额医疗费用补助。

二、筹资办法

大额医疗费用补助费实行年缴费制，由用人单位和个人向社会保险经办机构申报，地方税务部门统一征收。

参加职工基本医疗保险的用人单位和职工（含退休人员）应按年共同缴纳大额医疗费用补助费，筹资标准为每人每年120元，其中，用人单位缴纳60元，职工个人缴纳60元，职工个人缴费由用人单位按规定一次性足额代扣代缴；以个人身份参加职工基本医疗保险的个人（以下简称个人身份参保人员）自行按年缴纳大额医疗费用补助费，筹资标准为每人每年120元，可随职工基本医疗保险费一同一次性足额缴纳。

原关破改制困难企业一次性足额缴纳大额医疗费用补助费的退休人员，可不再缴纳大额医疗费用补助费，其他参保人员均应按规定逐年缴费。

用人单位退休人员经本人同意，可从职工基本医疗保险个人账户余额中代扣大额医疗费用补助费，由用人单位统一到医疗保险经办机构按年度办理代扣相关业务。

用人单位生产经营出现严重困难无力缴纳大额医疗费用补助费的，经职工大会或职工代表大会同意，职工与用人单位签订协议后，用人单位缴费部分可由本单位职工个人垫付后缴纳，垫付期限最长不超过2年。

用人单位大额医疗费用补助费的列支渠道按现行财务会计制度有关规定处理。

三、基金管理

大额医疗费用补助基金由用人单位和个人缴纳的大额医疗费用补助费、基金利息及依法纳入大额医疗费用补助基金的其它资金等构成。大额医疗费用补助基金纳入财政专户管理，专户储存，专款专用，不得挤占挪用，不能用于平衡财政预算。

大额医疗费用补助基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，参照我市职工基本医疗保险基金管理有关规定管理。

大额医疗费用补助基金当年结余的，可结转下年继续使用；基金当年支付不足时，可从历年基金结存中划转。

四、待遇享受

参加大额医疗费用补助的人员（以下简称大额参保人员）超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，以及符合职工基本医疗保险规定范围内的个人自付医疗费用（不含职工基本医疗保险住院起付标准、“二个目录”外项目医疗费用、“二个目录”内甲乙类项目超限价医疗费用，下同），纳入大额医疗费用补助基金支付范围。大额医疗费用补助不设最高支付限额。

（一）待遇计算办法

一个自然年度内，大额参保人员超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，按职工基本医疗保险实施办法规定的待遇报销方法计算报销金额后，由大额医疗费用补助基金按规定支付。

一个自然年度内，大额参保人员符合职工基本医疗保险规定范围内的个人自付医疗实行费用累计计算、分段补助、按次结算，大额医疗费用补助起付标准为1万元。参保人员符合规定的个人自付费用累计金额在1万元以上3万元以下（含3万元）的部分补助70%；3万元以上10万元以下（含10万元）的部分补助80%；10万元以上的部分补助90%。一个自然年度内，每名参保人员只扣除一次大额医疗费用补助起付标准。在计算参保人员个人自付费用累计金额时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。

一个自然年度内的医疗费用包括参保人员当年出院结算的累计医疗费用以及门诊特殊慢性病医疗费用。

（二）待遇享受时间

用人单位和职工首次申报参加大额医疗费用补助的，从缴费的第2个月起享受大额医疗费用补助待遇。已参保的用人单位每年1—6月申报缴纳大额医疗费用补助费的，其所属参保人员可享受当年大额医疗费用补助待遇。

个人身份参保人员首次申报参加大额医疗费用补助的，从缴费的第4个月起享受当年大额医疗费用补助待遇。个人身份参保人员大额医疗费用补助费缴费期满后6个月内申报缴费的，可享受当年大额医疗费用补助待遇；缴费期满6个月后申报缴费的，从缴费的第4个月起享受当年大额医疗费用补助待遇。

用人单位和个人未在规定时间内申报缴纳大额医疗费用补助费的，不予补缴。参保人员在未缴费期间及缴费后至待遇生效前所发生的医疗费用，大额医疗费用补助基金不予支付。

五、监督管理

大额医疗费用补助基金收支、管理等情况接受同级医保、财政、审计部门的行政监督和市社会保险基金监督委员会的社会监督。

医保行政部门统筹负责大额医疗费用补助管理工作。医疗保险经办机构负责大额医疗费用补助的参保登记、缴费核定、基金管理和待遇支付等经办管理服务工作；负责参保单位、参保人员、定点医疗机构及其工作人员执行医疗保险政策的稽核工作。

定点医疗机构应当严格执行职工基本医疗保险用药、诊疗、服务设施范围和异地转诊有关规定，建立与大额医疗费用补助制度相适应的内部管理制度，加强医疗服务的监督管理。对违反我市职工基本医疗保险、大额医疗费用补助规定发生的医疗费用，除按有关规定和服务协议处理外，大额医疗费用补助基金不予支付。

在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励创新大额医疗费用补助管理模式，推进管办分开，引入竞争机制，以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与大额医疗费用补助经办管理。

六、其他规定

本办法执行中的具体问题，由市人力资源和社会保障局负责解释。根据我市经济社会发展及大额医疗费用补助基金运行情况，市医保行政部门会同市财政部门适时提出具体调整意见，报市人民政府批准后实施。

本办法自 2017年1月1日起执行，有效期5年。执行期间，上级有新规定的，从其规定。

大冶市、阳新县按本办法执行。