| 解读单位 | 发布日期 | 2015-09-14 10:54:00 | |
|---|---|---|---|
| 解读类型 | 解读方式 |
7月1日起，黄石市职工医疗保险政策将有新变化，关系到每一个人。记者昨从市人社部门获悉，《黄石市职工基本医疗保险实施办法》（以下简称“新办法”）正式出台，有效期5年。
相比2013年市政府印发的《黄石市城镇职工基本医疗保险试行办法》，“新办法”不仅对职工医保覆盖范围、管理部门职能职责、医保基金监督管理和法律责任等局部内容作了相应调整，还明确了缴费基数和缴费年限、放宽了个人账户使用范围、提高了医保待遇享受水平、减轻了用人单位医保缴费压力、规范了医保基金结算和监管。
参加职工基本医疗保险的人员
“新办法”规定，本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户及其职工，均应参加职工基本医疗保险。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员、其他灵活就业人员，以及未与用人单位建立劳动关系的劳动年龄段城镇居民，可以个人身份参加职工基本医疗保险。
在本市失业保险经办机构领取失业保险金期间的失业人员，应当参加职工基本医疗保险。
用人单位和参保人员缴费方法
根据《关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》对基本医疗保险费缴纳的具体规定，规范我市用人单位及参保人员“缴费基数”和“缴费比例”的范围和标准，确定职工医保费的具体金额。
用人单位及其参保职工基本医疗费的缴纳。用人单位为其职工代扣代缴，按下列规定逐月缴纳：
职工个人缴费基数为：本人上年度月平均工资（即按国家统计局规定计算的本人上年度工资总额的月平均数），按上年度在岗职工平均工资60％及300％实施保底和封顶，缴费比例为2％。
用人单位缴费基数为：本单位上年度职工工资总额（年度职工工资总额人均低于全市上年度在岗职工平均工资60％的，按全市上年度在岗职工平均工资的60％核定工资总额）与由本单位缴费的退休人员缴费基数（人均职工个人缴费基数）之和，缴费比例为8％。
个人身份参保人员基本医疗费的缴纳：由个人按半年或一年的期限缴费，缴费基数为全市上年度在岗职工月平均工资的70％，缴费比例为8％。
领取失业保险金人员基本医疗保险费缴纳：由本市失业保险基金中列支，个人不缴费；缴费基数为全市上年度在岗职工月平均工资的70％，缴费比例为10％。
个人账户余额可结转使用和依法继承
“新办法”放宽了个人账户使用范围。“新办法”规定个人账户资金可用于支付参保人员本人及其亲属在定点医疗机构就医、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，在定点零售药店购买药品、食健字号保健食品、经卫生计生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。
同时，“新办法”明确个人账户可以结转使用和依法继承。如参保人员退休异地安置的，个人账户余额可支付给本人；参保人员死亡的，个人账户余额可支付给其法定继承人或指定受益人。
此外，“新办法”将部分特殊情况下的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。例如用于支付参保人员本人急诊、抢救等医疗费用。
为方便以灵活就业人员为主的个人身份参保人员缴费，“新办法”将欠费续保、中断补缴期限，由原来的1个月延长至6个月，凡在6个月内续缴或补缴的，均视为连续缴费，有利于参保人员连续享受待遇。
>>五问“新办法”
如何认定参保人员的累计缴费年限？
答：累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限组成。
视同缴费年限是指国家认定的1999年12月31日以前的工龄，退役、复员、转业军人按国家有关规定计算的军龄，2004年3月1日以前以个人身份参加本市企业职工基本养老保险的实际缴费年限；
实际缴费年限是指1999年12月31后参保单位和人员按规定足额缴纳基本医疗保险费的年限，包括按规定实际补缴年限及从异地转入的职工基本医疗保险实际缴费年限。
视同缴费年限和实际缴费年限不重复计算，从城乡居民医保转入的缴费年限不计算为职工医保的缴费年限。
参保人员在何情况下不再缴纳基本医疗保险费按规定享受基本医疗保险待遇？
答：参保人员达到法定退休年龄时累计缴费年限男满30年、女满25年，且实际缴费年限满13年的，退休后用人单位和个人均不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗待遇。
改制困难企业一次性缴费退休人员不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗待遇。
用人单位生产经营出现严重困难时，是否可以申请缓缴基本医疗保险费？
答：用人单位生产经营出现严重困难的，经本单位申请，医疗保险经办机构核实并报同级人力资源社会保障行政部门批准后，可按规定签订缓缴协议，缓缴基本医疗保险费，缓缴期最长不超过6个月。缓缴期内，参保人员可正常享受基本医疗保险待遇。
我市职工基本医疗保险统筹基金的起付标准和最高支付限额有何具体规定？
答：统筹基金起付标准原则上控制在上年度在岗职工年平均工资的10%左右。根据我市实际，具体设置标准如下：
参保人员一个自然年度内在本市定点医疗机构首次住院的，职工基本医疗保险统筹基金起付标准暂定为：三级综合医疗机构800元、三级中医等专科医疗机构600元、二级综合医疗机构500元、一级及其它医疗机构200元。一个自然年度内住院2次及以上的，起付标准降低100元。参保人员在异地医疗机构住院的起付标准统一为1000元。
一个自然年度内统筹基金最高支付限额，按不低于全市上年度在岗职工平均工资6倍的标准逐年调整。
新办法对我市参保人员基本医疗保险待遇享受时间有何具体规定？
答：对首次参保及参保后中断缴费的参保人员，设立待遇等待期（即参保缴费后到待遇生效时的期限），首次参保及中断缴费补缴后，等待期以及中断缴费期间所发生的医疗费用职工基本医疗保险统筹基金不予支付。
首先，是本市参保人员待遇享受的时间规定：
首次参保等待期。用人单位职工首次参保及领取失业保险金人员参保的，从缴费的第2个月起享受基本医疗保险待遇；个人身份首次参保人员，从缴费的第4个月起享受基本医疗保险待遇。
参保后中断缴费等待期。用人单位及领取失业保险金人员未按规定及时足额缴费的，参保人员从中断缴费的第2个月起中止享受基本医疗保险待遇，中断缴费后按规定补缴的，从补缴的第2个月起享受基本医疗保险待遇；个人身份参保人员按规定连续缴费满6个月，缴费期满后超过6个月未缴费的，认定为中断缴费（缴费期满后6个月内续缴或补缴的，视同为连续缴费，可连续享受待遇）。
中断缴费后，个人可自行选择补缴或不补缴中断缴费期间的基本医疗保险费。选择补缴的，缴费基数为全市上年度在岗职工月平均工资的70%，缴费比例为8%，从足额补缴的第4个月起可继续享受基本医疗保险待遇；选择不补缴的，从再次按规定缴费的第4个月起可继续享受基本医疗保险待遇。
其次，是转入我市职工医保的参保人员待遇享受的时间规定：
异地职工医保转入。参保人员职工基本医疗保险关系转入的，原参保地的基本医疗保险待遇享受至缴费的第2个月。本市有接收单位的，从用人单位为其办理参保缴费的第2个月起享受基本医疗保险待遇。本市无接收单位的，个人从原参保地转出3个月内参保缴费的，不设待遇等待期，从缴费之日起享受基本医疗保险待遇；个人未按规定参保缴费的，认定为中断缴费，按个人身份参保人员中断缴费规定处理。
城乡居民医保转入。参保人员从本市居民基本医疗保险转入职工基本医疗保险，在居民基本医疗保险缴费期满后次月办理参保缴费手续的，不设待遇等待期，从缴费之日起享受基本医疗保险待遇。未按上述规定时间办理转入手续，由用人单位为其办理参保登记的，从缴费的第2个月起享受职工基本医疗保险待遇；以个人身份参保的，从缴费的第4个月起享受职工基本医疗保险待遇。